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quinta-feira, 16 julho 2020 12:06
Novas guidelines de profilaxia e tratamento de TEV associado ao cancro incorporam DOACs como terapêutica anticoagulante
Novas guidelines de profilaxia e tratamento de TEV associado ao cancro incorporam DOACs como terapêutica anticoagulante

Com base nos dados mais recentes de ensaios clínicos para o tratamento de tromboembolismo venoso (TEV) associado ao cancro, a International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH), a European Society for Medical Oncology (ESMO) e a American Society of Clinical Oncology (ASCO) publicaram novas orientações para o tratamento destes doentes. Os anticoagulantes orais diretos (DOACs - direct oral anticoagulants) evidenciam-se agora como opções para a profilaxia e tratamento de TEV associado ao cancro.

O TEV, que inclui a trombose venosa profunda (TVP) e a embolia pulmonar (EP), é uma importante causa de morbilidade e mortalidade em doentes com cancro. O risco de TEV associado ao cancro pode ser avaliado através de vários scores, tendo em conta características clínicas do doente, parâmetros laboratoriais e biomarcadores. Porém, a terapêutica anticoagulante para TEV associado ao cancro constitui um desafio, devido às complicações associadas aos antagonistas da vitamina K (ex. hemorragia e interação medicamentosa com quimioterapia) e à inconveniência da administração de heparina de baixo peso molecular (HBPM). Os DOACs, como edoxabano, rivaroxabano e apixabano, são, assim, uma possível solução, embora só recentemente tenha surgido informação, obtida a partir de ensaios clínicos e dados da prática clínica, sobre a sua eficácia e segurança em doentes com cancro.

Os dados clínicos que suportam o uso de DOACs em doentes com cancro englobam o estudo Hokusai VTE Cancer, no qual edoxabano mostrou uma não inferioridade comparativamente com a HBPM dalteparina para o compósito de TEV recorrente e hemorragia major (12,8% vs. 13,5%), sendo a frequência de TEV recorrente inferior (7,9% vs. 11,3%) e a ocorrência de hemorragia major superior (6,9% vs. 4%). O risco de hemorragia major com edoxabano foi especialmente elevado em doentes com cancro gastrointestinal. Por outro lado, o estudo SELECT-D observou menor recorrência de TEV (4% vs. 11%), taxa de hemorragia major comparável (6% vs. 4%) e taxa de hemorragia não-major clinicamente relevante superior (13% vs. 4%) para rivaroxabano em relação a dalteparina. A maioria dos eventos hemorrágicos foram gastrointestinais ou urológicos, e os doentes com cancro esofágico/gastroesofágico apresentaram taxas mais elevadas de hemorragia major com rivaroxabano (36% vs. 11%). Já os ensaios clínicos em curso CARAVAGGIO e ADAM VTE indicam um perfil favorável de apixabano em comparação com dalteparina.

No seu conjunto, estes estudos sugerem que os DOACs são uma alternativa à HBPM para o tratamento de TEV associado ao cancro. Contudo, o uso de DOACs deve ser avaliado caso a caso em doentes com cancro gastrointestinal, considerando o risco-benefício. Com base nestas observações, a ISTH elaborou as seguintes guidelines para o tratamento de TEV em doentes com cancro (Khorana et al., J Thromb Haemost 2018):

• Os regimes terapêuticos devem ser individualizados, após decisão partilhada com o doente;
• Sugere-se o uso de DOACs (edoxabano e rivaroxabano) em doentes com cancro e diagnóstico agudo de TEV, com risco reduzido de hemorragia e sem interações medicamentosas com a terapêutica sistémica em curso. A tomada de decisão do tratamento com DOACs deve ser partilhada com o doente, avaliando a potencial diminuição da recorrência de TEV vs. o aumento da incidência de hemorragia. A HBPM é uma alternativa aceitável;
• Recomenda-se o uso de HBPM para doentes com cancro, diagnóstico agudo de TEV e elevado risco de hemorragia.

A ESMO propõe uma abordagem terapêutica semelhante (Ay et al., Ann Oncol 2019).

Também a ASCO efetuou modificações nas guidelines para a profilaxia e tratamento de TEV em doentes com cancro (Key et al., J Clin Oncol 2019):

• Os clínicos podem oferecer tromboprofilaxia com apixabano, rivaroxabano ou HBPM a doentes com cancro de alto risco em ambulatório, desde que estes não apresentem fatores de risco significativos para hemorragia e não se verifiquem interações medicamentosas;
• Rivaroxabano e edoxabano foram adicionados às opções de tratamento de TEV;
• Os doentes com metástases cerebrais são agora considerados para tratamento de TEV;
• As recomendações relativas a HBPM no pós-operatório a longo prazo foram alargadas.

A ASCO reiterou ainda as seguintes recomendações:

• A maioria dos doentes com cancro hospitalizados com condição clínica aguda requerem tromboprofilaxia durante o período de internamento;
• A tromboprofilaxia não deve ser recomendada por rotina a todos os doentes com cancro em ambulatório;
• Os doentes sujeitos a cirurgia major do cancro devem receber profilaxia antes da mesma e após pelo menos durante 7 a 10 dias;
• Os doentes com cancro devem ser periodicamente avaliados para o risco de TEV, devendo o oncologista fornecer informações ao doente sobre os sinais e sintomas de TEV.

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