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quinta-feira, 16 julho 2020 12:13
Risco trombótico e hemorrágico no doente com COVID-19: recomendações para a prática clínica
Risco trombótico e hemorrágico no doente com COVID-19: recomendações para a prática clínica

O American College of Cardiology (ACC) respondeu a questões relacionadas com o potencial impacto da COVID-19 no risco trombótico e/ou hemorrágico, com base em dados recentes sobre risco, testagem de hemostase/coagulação, profilaxia de tromboembolismo venoso (TEV) e terapêutica anticoagulante, no doente com COVID-19 sem confirmação ou suspeita de trombose.

CardioTalks (CT) | O doente com COVID-19 apresenta maior risco trombótico e/ou hemorrágico?

American College of Cardiology (ACC) | Na China, a profilaxia de TEV não é habitualmente prescrita a doentes hospitalizados, o que pode explicar, em parte, a taxa elevada de TEV em doentes com COVID-19 internados (Cui et al., J Thromb Haemost 2020). Um estudo da Holanda, onde a profilaxia de TEV é realizada por rotina, reportou uma taxa elevada de TEV em doentes infetados internados na unidade de cuidados intensivos (UCI) (Klok et al., Thromb Res 2020). Também um estudo efetuado com uma coorte francesa sugere risco aumentado de TEV em doentes com COVID-19 internados na UCI (Helms et al., Intensive Care Med 2020). Sabe-se ainda que a doença crítica está associada a um risco substancial de TEV (8-10%) mesmo com anticoagulação profilática (estudo PROTECT).

Por outro lado, não há uma relação clara entre propensão hemorrágica em doentes com COVID-19 e coagulopatia. Em casos severos de COVID-19, a coagulopatia está aparentemente associada a níveis normais ou aumentados de fibrinogénio, contrastando com a coagulopatia intravascular disseminada, caracterizada por baixos níveis de fibrinogénio, consumo de fatores de coagulação e anticoagulantes naturais, trombocitopenia severa e hemorragia com trombose microvascular.

CT | Que testes de hemostase/coagulação devem ser pedidos no doente com suspeita ou confirmação de COVID-19 e sem evidência de trombose ou hemorragia?

ACC | É aceitável avaliar os níveis de dímero-D, tempo de protrombina, tempo de tromboplastina parcial ativada e níveis de fibrinogénio em doentes com COVID-19 internados. Note-se que o INR (international normalized ratio) não é suficientemente sensível para coagulopatia.

A COVID-19 severa está associada a níveis elevados de dímero-D. Contudo, não foi estabelecida uma relação entre o aumento de dímero-D e a mortalidade em coortes anteriores de doentes críticos, desconhecendo-se ainda se esta associação é mais significativa em doentes com COVID-19 ou se a terapêutica antitrombótica dirigida ao dímero-D induz melhor outcome. A monitorização dos níveis de dímero-D pode auxiliar na gestão terapêutica dos doentes com COVID-19, pelo que urge realizar ensaios clínicos para testar de forma rigorosa estratégias de gestão clínica nestes doentes. A anticoagulação terapêutica baseada apenas no nível elevado de dímero-D não é mandatória para todos os doentes, não havendo evidência científica que fundamente o uso dos valores de dímero-D como guia para a intensificação da terapêutica anticoagulante.

CT | Quando efetuar exames imagiológicos para avaliação de TEV no doente com COVID-19?

ACC | A investigação de TEV deve incorporar vários elementos da condição clínica do doente com COVID-19, não devendo a decisão de realizar o exame imagiológico para TEV apoiar-se somente em níveis elevados de dímero-D.

Sempre que possível, a confirmação imagiológica de suspeita de TEV deve ser obtida a fim de guiar decisões relativas à terapêutica anticoagulante. A ecografia de compressão limitada pode ajudar a minimizar o risco de exposição. Na impossibilidade de confirmação imagiológica, a decisão terapêutica deve fundamentar-se na avaliação clínica do doente e na apreciação do risco trombótico vs. hemorrágico.

CT | A profilaxia de TEV para doentes com COVID-19 internados difere da efetuada em doentes sem COVID-19?

ACC | Os doentes internados no hospital devem ser avaliados quanto à necessidade de profilaxia de TEV. Porém, os doentes com COVID-19 internados podem apresentar um estado procoagulante adicional comparativamente com outros doentes internados, incluindo a ativação da coagulação desencadeada por mecanismos infeciosos e inflamatórios. Além disso, grande parte dos episódios de TEV nestes doentes tem ocorrido sob dose profilática standard para TEV.

Não obstante, os doentes com COVID-19 internados devem receber profilaxia farmacológica para TEV a menos que exista contraindicação específica. A administração de profilaxia de TEV de alta intensidade, não standard, pode ser considerada nestes doentes, sendo preferencialmente realizada em contexto de ensaio clínico, dada a atual falta de evidência de eficácia.

A profilaxia de TEV pós-hospitalar deve ser ponderada em doentes com COVID-19. Os estudos MAGELLAN, APEX e MARINER sugerem que em doentes não infetados, a tromboprofilaxia pós-hospitalar pode ser benéfica quando o risco hemorrágico é mínimo. Estes resultados são particularmente importantes no contexto de COVID-19, devido à longa duração da doença, com risco de imobilização e superinfeção. O recurso a scores de risco pode ser útil na tomada de decisão.

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