Cardio Talks - Benefícios adicionais de vericiguat na abordagem terapêutica precoce e personalizada ao doente após um evento de descompensação de IC

Com moderação do Prof. Doutor Burkert Pieske, diretor dos Departamentos de Medicina Interna e de Cardiologia na Charité – Universitätsmedizin Berlin, e do Prof. Doutor Gerasimos Filippatos, diretor da Unidade de Insuficiência Cardíaca no Athens University Hospital Attikon, o simpósio satélite “Managing the worsening heart failure (HF) event: from guidelines to clinical practice” foi organizado pela Charité Friends & Sponsors Trust com o apoio da Bayer. Fenotipagem dos doentes e utilização de terapêuticas relacionadas com a fisiopatologia da IC, tal como o vericiguat, o estudo VICTORIA e os seus vários resultados, bem como as mais-valias da iniciação precoce do tratamento com os fármacos recomendados nas mais recentes guidelines de IC, foram alguns dos tópicos abordados ao longo da sessão. A primeira palestra, “Adjusting guideline-directed medical therapy to the patient’s profile: the new frontier in HFrEF”, foi realizada pelo Prof. Doutor Frank Ruschitzka, chairman do Departamento de Cardiologia do University Hospital Zürich (Suíça). Para começar, o orador defendeu que a insuficiência cardíaca (IC) não é uma doença, mas sim uma “síndrome clínica” com várias manifestações (p.e. miocardiopatia restritiva, regurgitação mitral, disfunção ventricular direita, entre outras). “E, portanto, temos de fenotipar melhor para compreender o que estamos a fazer”, sublinhou, indicando que as mais recentes guidelines de IC (McDonagh TA et al. Eur Heart J. 2021), na sua definição da patologia, fazem uma descrição dos vários sintomas e sinais, bem como do resultado da junção destes, sem qualquer menção à fração de ejeção, fator amplamente utilizado em diferentes estudos. De seguida, o palestrante expôs uma imagem com a cronologia dos ensaios clínicos que demonstraram o benefício de vários fármacos para o tratamento da IC com fração de ejeção reduzida como, por exemplo, os resultados positivos de sacubitril/valsartan nos estudos PARADIGM-HF (McMurray JJ et al. N Engl J Med. 2014) e PIONEER-HF (Velazquez EJ et al. N Engl J Med. 2019), mas não tão significativos no contexto da IC com fração de ejeção preservada, como demonstrado no PARAGON-HF (Solomon SD et al. N Engl J Med. 2019). Ainda sobre este último ensaio clínico, o especialista apresentou uma análise de subgrupos, cujos resultados são abordados no artigo de Solomon SD & McMurray JJ (J Card Fail. 2021) em que se pode ler: “Há evidências de que doentes com IC e fração de ejeção não francamente reduzida, mas também não normal, apresentam disfunção sistólica e, portanto, não é surpreendente que esses doentes possam beneficiar de terapêuticas que comprovadamente favorecem aqueles com disfunção sistólica mais profunda”. “Por isso, talvez devêssemos mudar o nosso foco quando falamos em perfil do doente, da divisão da IC consoante a fração de ejeção para uma melhor compreensão da etiologia e fisiopatologia”, declarou o Prof. Doutor Frank Ruschitzka, justificando-se com o exemplo do vericiguat e dos seus mecanismos de ação, que mostram “plausibilidade biológica (balanço entre o óxido nítrico e disfunção endotelial) e benefícios clínicos significativos”. Completou, com base num estudo (Nägele MP et al. Eur Heart J. 2018) sobre a disfunção microvascular da retina em doentes com IC crónica, no qual se demonstrou que “a dilatação induzida por luz intermitente está comprometida devido à redução da biodisponibilidade do óxido nítrico e correlacionada com parâmetros ecocardiográficos”. Para concluir, o especialista sublinhou que “o perfil do doente com IC é pautado pelas comorbilidades e pela etiologia da doença e, por isso, a melhor abordagem terapêutica passa por traçar um melhor perfil através de uma fenotipagem mais profunda”, com o objetivo de aproveitar “a sinergia entre os vários fármacos disponíveis (terapêutica ‘fundamental’ como descrita nas guidelines), devices e outro tipo de intervenções”. O que nos diz a evidência do estudo VICTORIA? Intitulada “Management of patients with worsening HF: the latest data”, a apresentação do Prof. Doutor Javed Butler, presidente do Baylor Scott and White Research Institute, foi focada no ensaio clínico VICTORIA (Armstrong PW et al. N Engl J Med. 2020) e, por isso, o palestrante começou por apresentar o desenho deste estudo de fase 3, randomizado e controlado por placebo, no qual foram incluídos 5.050 doentes com IC crónica (classe II–IV da New York Heart Association) e uma fração de ejeção < 45%, com o objetivo de se avaliar a eficácia e segurança de vericiguat após um evento de descompensação de IC (hospitalização por IC nos seis meses anteriores à randomização ou administração de diuréticos IV para IC em doentes de ambulatório nos três meses anteriores à randomização). Sobre o vericiguat, o especialista explicou que tem um duplo mecanismo de ação baseado nas suas “propriedades enquanto estimulador da guanilato ciclase solúvel (sGC)”, fazendo com que haja uma “regularização da produção de guanosina monofosfato cíclico derivado da sGC”, com vários benefícios a nível da vasodilatação, de efeitos anti-proliferativos, anti-fibróticos e anti-inflamatórios, e melhoria tanto da função miocárdica como da função vascular. Voltando ao ensaio clínico VICTORIA, o Prof. Doutor Javed Butler apresentou as características de base dos doentes incluídos e nos principais resultados obtidos: demonstrou-se uma redução do risco relativo de 10%, uma “redução significativa da taxa de risco absoluto anualizada em 4,2% com vericiguat comparativamente com placebo (4,2 eventos/100 doente/ano) e um número de doentes necessário tratar para evitar um evento (NNT) de 24”. “Os 10% de redução do risco relativo foram consistentes entre os vários outcomes secundários que foram estudados (morte cardiovascular, hospitalização por IC, composto de mortalidade por todas as causas ou hospitalização por IC, número total de hospitalizações por IC – primeira e recorrente – mortalidade por todas as causas)”, completou. Relativamente ao impacto de acordo com os níveis de NT-proBNP, o orador apresentou uma análise na qual os doentes foram divididos em quatro quartis, sendo que os que se encontravam nos três quartis inferiores (≤5314 pg/mL) “não só tiveram um melhor benefício com vericiguat, como foi muito mais elevado, com reduções do risco relativo na ordem dos 20%”. Depois de mostrar alguns dados de comparação entre o VICTORIA e outros estudos que levaram à aprovação das diferentes terapêuticas médicas recomendadas pelas guidelines, e de evidenciar que “vericiguat pode ser adequado para uma ampla gama de doentes (p.e. em risco de hipotensão, com insuficiência renal ou em risco de hipercaliemia), o Prof. Doutor Javed Butler apontou, em jeito de conclusão, para quem é que o vericiguat poderá ser adequado: Doentes em tratamento standard of care (SOC) que sofrem de descompensação de IC; Doentes incapazes de tolerar a terapêutica SOC: Vericiguat é seguro e bem tolerado (sem impacto na pressão arterial, ritmo cardíaco, função renal e níveis de potássio) Doentes com NT-proBNP <8000 pg/mL (Ezekowitz JA et al. JACC Heart Fail. 2020): Estimativas de mortalidade semelhantes a outras terapêuticas. Da evidência à prática clínica: como mudar a trajetória do doente com IC? “From trial to treatment: optimising the journey of the patient with worsening HF” foi o tema da última palestra, levada a cabo pela Prof.ª Dr.ª Shelley Zieroth, diretora das Heart Failure & Heart Transplant Clinics no St. Boniface Hospital (Canadá), que começou por lembrar que “a descompensação da IC é caracterizada pelo desenvolvimento de sinais e sintomas progressivamente crescentes, exigindo intensificação da terapêutica”. Depois de realçar a necessidade de atualizar a definição tradicional de descompensação de IC, menos focada no conceito de hospitalização e mais abrangente na identificação dos vários tipos de eventos associados (p.e. visita às urgências e intensificação da terapêutica diurética), a Prof.ª Dr.ª Shelley Zieroth citou as mais recentes guidelines de IC (McDonagh TA et al. Eur Heart J. 2021) para referir que, “com base no VICTORIA, há recomendação classe IIb para o vericiguat em doentes com IC e fração de ejeção reduzida sintomática sob terapêutica “fundamental”, à semelhança do que acontece nas guidelines americanas da ACC/AHA/HFSA (Heidenreich PA et al. Circulation. 2022). Em linha com o que é preconizado nas guidelines referidas anteriormente e tendo em conta a evidência existente, a palestrante defendeu uma abordagem terapêutica abrangente nos doentes com IC e fração de ejeção reduzida, com fármacos de diferentes classes terapêuticas, por forma a reduzir o risco de hospitalização por IC e a mortalidade cardiovascular.A mesma deverá acontecer de forma precoce com a iniciação da terapêutica “fundamental” (ARNI + betabloqueador + MRA + iSGLT2) ainda no hospital (Greene SJ et al. Eur J Heart Fail. 2022), não só pelos benefícios do próprio tratamento, como também pelo impacto positivo na adesão ao tratamento e ainda na identificação de doentes que possam beneficiar de terapêuticas adicionais, tais como o vericiguat.Este fármaco “pode ser adicionado ao standard of care em doentes que sofram de um evento de descompensação de IC ou como terapêutica personalizada quando os fármacos ‘fundamentais’ são reduzidos, descontinuados ou não tolerados”, e que tenham ritmo cardíaco 5,5 mEq/L, taxa de filtração glomerular estimada 30 mL/min/1.73 m2, ou pressão arterial >140/90 mmHg. Como mensagens a reter da sua palestra, a Prof.ª Dr.ª Shelley Zieroth salientou a importância “de se reconhecer o que define descompensação de IC (p.e. intensificação da terapêutica diurética, visitas à urgência e admissão hospitalar)” e de se “aproveitar todos esses aspetos para mudar a trajetória desses doentes”, sendo que o NT-proBNP pode ser uma ferramenta útil e de reconhecimento dos doentes que podem ter benefícios adicionais com o vericiguat”, nas condições referidas anteriormente.