O simpósio arrancou com a visualização de um vídeo que incluiu vários testemunhos, não só de sobreviventes de acidente vascular cerebral (AVC) e de enfarte miocárdio (EM), como também de cuidadores de doentes que sofrem eventos cardiovasculares, para deixar como nota final que todos os anos estas patologias “põem um ponto final em 17,7 milhões de vidas”, sendo que, “em Portugal, continuam a ser a principal causa de morte” e que “a maior parte destas doenças são preveníveis”.
O Prof. Dr. Salim Yusuf, anterior presidente da World Heart Federation reforçou a mensagem passada pelo vídeo, mostrando a necessidade de encontrar melhores estratégias terapêuticas e de prevenir os eventos cardiovasculares que tanto impacto têm nos doentes, nas suas famílias e na sociedade de forma geral.
Tratamento individualizado com rivaroxabano na fibrilhação auricular
A segunda palestra, “Patient centric approach to anticoagulation in AF”, foi realizada pelo Prof. Dr. Hendrik Bonnemeier, diretor adjunto do Departamento de Medicina Interna III – Cardiologia, Angiologia e Medicina Intensiva, no Universitätsklinikum Schleswig-Holstein (Alemanha). No arranque da sua apresentação o orador começou por mostrar o MOVE cross-sectional study, um estudo observacional do qual é primeiro autor, publicado em 2011, para realçar a dificuldade de gerir na prática clínica doentes com fibrilhação auricular (FA) dadas as características deste tipo de doentes. Uma vez que a incidência da FA é maior em doentes com idades superiores a 65 anos, há que ter em conta as comorbilidades, tais como, a hipertensão, a diabetes, a insuficiência cardíaca ou outras doentes vasculares, e a ocorrência de eventos isquémicos (AVC) prévios, assim como o risco de hemorragia intracraniana. “São muitos fatores de risco que devem ser tidos em conta aquando da seleção terapêutica”, afirmou o especialista.
No seguimento da afirmação, o Prof. Dr. Hendrik Bonnemeier fez referência aos quatro principais estudos com os novos anticoagulantes orais (NOAC), o RE-LY com dabigatrano, o ARISTOTLE com apixabano, o ENGAGE AF com edoxabano e o ROCKET AF (Patel MR et al., 2011) com rivaroxabano, para realçar que este último é o único que incluiu mais de 50% de doentes com scores CHADS2 superiores a 3 (média de 3,5). “Isto faz com que não possa haver comparações entre diferentes NOAC e os resultados dos respetivos estudos”, sublinhou o palestrante, ressalvando que, no entanto, todos os NOAC são recomendados pela Sociedade Europeia de Cardiologia (classe I, nível A) “quando a anticoagulação oral é iniciada num doente com FA”, em preferência a um antagonista da vitamina K.
Sobre a necessidade de redução de dose em casos específicos, o Prof. Dr. Hendrik Bonnemeier enalteceu que, tendo em conta os critérios para a redução de dose em estudos de fase III, o rivaroxabano é o único NOAC que tem um algoritmo de redução de dose (de 20 mg para 15 mg) com apenas um critério: uma clearance de creatina inferior a 50mL/min. Outros NOAC, como o edoxabano e o apixabano têm pelo menos três fatores para a redução de dose, entre as quais, a clearance de creatina, o peso corporal ou a idade. Já o dabigatrano é o único NOAC cuja redução de dose não foi analisada em estudos de fase III.
Porém, o especialista chamou a atenção para a necessidade de haver registos prospetivos de fase IV, uma vez que os dados dos ensaios clínicos são sempre condicionados pelos critérios de inclusão e os doentes que se observam na prática clínica podem não representar os doentes selecionados nesses estudos. Assim, o Prof. Dr. Hendrik Bonnemeier mencionou o programa de estudos XANTUS– de Kirchhof P et al., publicado o ano passado. O estudo mostra que dos 11.121 doentes incluídos e em termos de outcomes de eficácia, 0,9% teve um episódio de embolismo sistémico fora do sistema nervoso central ou de AVC, e a taxa de mortalidade por todas as causas foi de 1,9%. Já no que diz respeito aos outcomes de segurança, 1,7% dos doentes sofreu hemorragia major, 0,4% teve hemorragia intracraniana e 0,7% hemorragia gastrointestinal.
Outros dados que podem ser relevantes são os que se podem retirar dos registos retrospetivos (com recurso a bases de dados) e, por isso, o Prof. Dr. Hendrik Bonnemeier indicou uma análise de Nielsen PB et al. que englobou dados de três registos nacionais da Dinamarca sobre doentes (55.644) com FANV sob medicação com anticoagulantes orais pela primeira vez (NOAC em dose reduzida ou AVK). Neste trabalho publicado em 2017 observou-se, após um ano de follow-up, que apixabano na dose de 2,5 mg se associou a uma taxa mais elevada de AVC isquémico/embolismo sistémico (4,8%), em comparação com as doses reduzidas de dabigatrano (110 mg) e de rivaroxabano (15 mg), assim como de varfarina (3,3%, 3,5% e 3,7%, respetivamente).
Assim, para terminar, o especialista frisou que “se deve anticoagular o doente com FA, mas só depois de se selecionar o anticoagulante certo, na dose certa, para o doente certo, enquanto ser individual, de forma a que a anticoagulação funcione de forma eficaz e segura”.
